近日，市民万女士向“新民帮侬忙”响应，她为90岁母亲代配降脂药时，因4个月内超量配取13盒药物，被医保大数据锁定额外，触发审核红线。最终，万女士完成医保部门一皆审核历程，清偿医保基金支付的535.68元。

针对超量配药怎样界定、社保卡为何会被暂停联网结算等市民温雅问题，医保部门回报市民建议，暗示将以“数据多跑腿、市民少跑腿”为中枢，合手续优化医保数据做事，让医保监管既有劲度，更具民生温度。

囤药触红线 老东谈主收审核陈说

万女士回忆，两个月前，90岁的母亲瞬息收到一张《上海市基本医疗保障门急诊就医和药店配药额外情形审核陈评话》，被明确奉告其门急诊就医和药店配药存在额外情形（以下简称“两个额外”）。“母亲自体欠佳且活动未便，遥远服用他汀类降脂药，一直由我代为到病院配药。”万女士坦言，为恶臭老东谈主断药，便有了为老东谈主“囤药”的民风，念念着多开几盒药备而无须，老是没错的，并不透露配药有联系收尾规章。其间，母亲的社保卡以至还曾被“封停”，这让她慌了神。

客岁，万女士母亲收到的《上海市基本医疗保障门急诊就医和药店配药额外情形审核陈评话》

客岁12月，万女士前去就近的区医疗保障事务中心问询，使命主谈主员奉告其存在多月超量配药情况，需尽快妥洽看望。此时她才得知，自2025年8月15日《上海市基本医疗保障门急诊就医和药店配药额外情形审核照顾见地》（以下简称《审核照顾见地》）安妥推行后，她此前的囤药步履已触碰“医保红线”。现在，万女士已按条目完成审核并清偿医保基金535.68元，但后续能否平时按需配药、超量配药的具体界定按序究竟是什么等问题，让她心存疑心。

未限期妥洽 社保卡暂停结算

针对万女士的诸多疑心，新民晚报记者斟酌医保部门作答。使命主谈主员回报，经大数据监测，2025年7月至10月时辰，万女士母亲存在“两个额外”情形。2025年11月27日，上海市医疗保障业绩照顾中心已向其寄送《上海市基本医疗保障门急诊就医和药店配药额外情形审核陈评话》，条目参保东谈主员佩戴身份讲解、医保字据、门急诊就医纪录册、病史纪录及用度收条等贵府，于2025年12月15日前到就近区医保事务中心办理审核手续。

审核陈评话中条目，在2025年12月15日前，至就近的区医疗保障事务中心办理审核手续。

据区医保事务中心纪录，2025年12月4日，万女士受母亲奉求初度到线下窗口办理审核业务，却因未佩戴病历贵府，导致审核无法鼓吹。按照联系规章，参保东谈主员未在限期内妥洽看望，医疗保障承办机构于2025年12月15日对老东谈主社保卡剿袭“暂停联网结算”措施。

使命主谈主员稀薄证明，暂停联网结算时辰，参保东谈主员看病产生的医疗用度需先全额垫付，待规复结算后，可凭联系字据向审核承办机构请求报销医保应支付部分。剿袭暂停联网结算的措施并不径直减损参保东谈主员享受的医保待遇，主如若收尾违法东谈主员享受医保待遇的便利性。为幸免对重症患者的调理形成影响，明确暂停联网结算的限制仅限于门急诊就医、药店配药，关于入院、门诊大病仍可联网结算。

超量9个月 就医频次也超标

医保部门暗示，直至2025年12月29日，万女士才佩戴一皆贵府再次前去办理审核。经核查，其在2025年7月至10月时辰，至复旦大学附属华山病院、上海市第十东谈主民病院、上海市同济病院代母配药。其中，在华山病院配取瑞舒伐他汀依折麦布片估计13盒（一盒30片）。

聚集万女士提供的圆善病史，医嘱明确该药物用法用量为逐日1片，核算后说明其4个月配取13盒团结药品，超量配药9个月。同期核查发现，该参保东谈主员2025年10月门诊就医次数累计达18次，允洽《审核照顾见地》中“月门诊就医次数累计15次及以上”的额外情形界定按序。医保部门依据《上海市医疗保障条例》等联系公法，认定参保东谈主员存在违抗医保规章步履，对被奉求东谈主万女士开展医保法治教育。之后万女士署名说明形成医保基金蚀本，就地清偿医保基金535.68元，其母亲的社保卡也同步规复联网结算，这次额外审核业务安妥办结。

退款非罚金 贪图有明确依据

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“这笔钱是退款已经罚金？具体是何如算出来的？”万女士仍有点念念不解白，这是她最关心的两个问题。对此，医保部门明确回报，该款项为医保基金退款，并非罚金。《审核照顾见地》规章：“医疗保障承办机构应当对参保东谈主员的门急诊就医纪录、病史纪录及门急诊（药店）医保用度进行审核。经审核，如发现参保东谈主员有违抗基本医疗保障规章步履的，应条目其实时改正，清偿已由医保统筹基金、附加基金支付的联系用度。”使命主谈主员解释，聚集医嘱及用药情况，客岁12月底，果断万女士超量配取瑞舒伐他汀依折麦布片8盒，每盒单价93元，违法用度估计744元。瑞舒伐他汀依折麦布片为乙类药品，个东谈主需自诩10%；万女士母亲在三级病院就医，门急诊共付段附加支付比例为80%，经核算医保基金支付金额为744×（1-10%）×80%=535.68元，根据《上海市医疗保障条例》《审核照顾见地》的规章，这即是要清偿的具体金额。

医保强监管 市民暖心提建议

医保部门稀薄教导，刻下国度正要点整治倒卖医保回流药、超量开药、糊弄生养津贴等违法违法使用医保基金步履。上海已构建门急诊“两个额外”大数据审核机制，精确锁定高频次、高用度等超量配药可疑步履，同期借助药品追溯码跟踪药品物理流向，形成“数据监测+泉源追溯”双重防地，筑牢医保基金安全樊篱。

针对违法超量配药步履，基础惩办为退还医保基金，同步聚集法治教育、书面应允等表情，形成教育与惩责并重的处理款式，中枢是调停基金蚀本、爱戴医保轨制公正。若违法情节严重，将照章处以罚金；若触及贩卖药品且形成医保基金蚀本达到规章金额，将径直派遣公安机关立案处理。医保基金是大师的“看病钱”“救命钱”，需要全社会共同督察。

这次阅历让万女士深切相识到，我方因不了解医保计谋的无相识超量配药步履，不仅形成了医保基金的蚀本，也给我方和家东谈主带来了不必要的芜乱。她聚集自己阅历，向医保部门提倡了几点贴合民生的暖心建议：一是老东谈主常因不同病症跨院、跨科室看病配药，各医疗机构均经医保授权开展配药业务，建议医保部门买通跨院、跨科室配药的数据壁垒，终了对参保东谈主员配药量的精确统计；二是依托医保大数据上风，在市民配药时增设“配药量实时教导机制”，当配药量行将达到医保规章按序时，通过病院窗口、医保末端等渠谈实时教导，前置侧目触碰医保红线；三是进一步优化医保额外情形的惩办做事历程，让医保监管在遵照轨制底线的同期，更具民生温度。